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Angehörigenfragebogen Geriatrie & Innere Medizin 2

Sehr geehrte/r Angehörige/r,
wir benötigen Ihre Hilfe um ein umfassenderes Bild zu erhalten und um mögliche gesundheitliche und sozialmedizinische Probleme zu erkennen und zu behandeln.

(Alternativ können Sie den Fragebogen hier herunterladen und ausgefüllt mitbringen: zum Download)

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen alleine ohne die Hilfe Ihres Angehörigen.

 

Fragebogen Seite (1/5)

Angaben zum Patient und zum Angehörigen

Für Rückfragen:

Behandelnde Ärzte und Medikamente des Patienten
Bitte auch Augentropfen, Salben, Schlafmittel, Abführmittel, freiverkäufliche Medikamente angeben